年11月23日15时，位于黄岛区薛家岛街道办事处的青岛北海船舶重工有限责任公司2号船坞在建船舶，外包单位徐州泰威海洋工程有限公司工人马洪斌在5-6货舱中间下壁墩处电焊作业时，被发现烧伤致死，经抢救无效死亡，直接经济损失约万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[]1号）文件要求，由区安监执法局牵头，组织开发区公安分局、区工信局、区总工会和薛家岛街道办事处等部门和单位成立黄岛区政府事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依据、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位及项目基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.发包单位。
青岛北海船舶重工有限责任公司（以下简称北船公司），成立于年1月14日，注册资金18.亿元，法定代表人为陈埥，注册类型为其他有限责任公司，住所为青岛市经济技术开发区漓江东路号。经营范围：普通货运（道路运输许可证有效期限以许可证为准）。船舶制造，船舶修理，玻璃钢艇制造，玻璃钢制品制造，船用甲板机械制造、安装，非标准机械设备制造，海上平台制造、修理，金属结构桥架、罐制造，机械加工，技术服务及售后服务（上述经营范围涉及许可证的凭许可证经营）。
2.承包单位。
徐州泰威海洋工程有限公司（以下简称泰威公司），成立于年1月17日，法定代表人：程翠民，类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：人民币万元整，位于丰县华山镇工业园区，经营范围：船舶舾装件制作与安装等。
（二）项目基本情况
北船公司与泰威公司是长期合作关系，双方签订《青岛北海船舶重工有限责任公司工程合作协议书（年度）》（协议编号：BHC--Z43），工程合作范围：“船舶修理（制造）”工程中的通风舾装、主船体舾装、白铁皮、保温工程，自年6月1日始，至年5月31日止。
年4月28日，北船公司与泰威公司签订了《船舶建造外包工程施工合同》（合同编号：OCK-4-ZG-），约定工程分包项目为排烟管安装及系统密封性试验工程，机舱、艉楼内岩棉及管系保温工程（不含集控室、厕所），全船白铁皮安装工程，全船总组、合拢舾装件安装。工位是2#坞生产线。
（三）现场勘查情况
事发现场位于北船公司2#坞在建船舶，现场勘查可见：
事发位置位于在建船舶5-6货舱中间下壁墩处，现场燃烧痕迹明显，燃气带及氧气带均已烧断，电焊机电源线局部绝缘皮已烧毁，现场未见明显爆燃痕迹。
死者面部朝上，体表衣物基本烧毁，皮肤部分脱落，烧伤明显。
经对现场未燃烧的气割割具及附属气带进行水密性试验，发现割具与其附属气带连接处、割具混合气阀门均存在漏气现象。
（四）安全管理情况
1、事故单位安全管理情况
（1）泰威公司。
该公司在北船项目上共有员工98人，公司总经理是冯建立，负责公司全面事务；程军民为项目经理，对该公司北船项目总负责，包括安全、质量等；项目上配备了安全经理王成龙，具体负责1号坞、2号坞在建船舶及总组区域的安全管理，还配备两名安全员朱亮亮、谢照友，分别负责码头、船体预舾装区；冯建立取得由青岛市安监局颁发的安全管理人员资格证，北船公司委托山东元鼎安全培训中心对王成龙进行了内培，已取得《安全培训合格证》。马洪斌、石春占二人为该公司装配工；石春占取得泰安市安监局颁发的特种作业操作证，作业类别为焊接与热切割作业，有效期至年10月26日；马洪斌取得青岛市市安监局颁发的特种作业操作证，作业类别为焊接与热切割作业，有效期至年6月28日。
该公司建立了安全生产责任制，制定了总经理、现场负责人、安全经理、安全员、班组长、职工在安全管理中的安全责任，但未建立全员安全生产责任制考核制度，明确考核标准；制定了安全生产会议制度、安全教育培训管理制度、安全生产奖惩制度、安全生产检查制度、事故隐患排查治理制度等，其中安全检查制度要求安全员每天要深入现场对大坞等安全工作实行全面检查跟踪管理，发现问题，及时解决、整改；事故隐患排查治理制度要求公司各级人员在履行职责发现的事故隐患应立即责成责任单位和责任人进行整改，对暂不能整改的事故隐患，立即报告公司主管领导并下达事故隐患整改通知书，监督整改单位的安全措施的落实。建立了事故隐患排查治理台账，并将事故隐患时间、地点、责任人、原因分析、整改情况记录在事故隐患排查治理登记表上。
该公司制定了《装配工安全生产操作规程》，规程中要求进舱工作要二人以上，并在可视可呼应范围内，工作间隙或下班时应将氧气、乙炔皮管拖出舱外，以防泄露。
该公司于7月29日-7月31日对马洪斌进行了三级安全教育培训，于9月9日-9月11日对石春占进行了三级安全教育培训，其中班组级教育中对《装配工安全生产操作规程》进行了培训，培训后对两人均进行了考核，考核合格。经调取该公司四班（班长为郎国军）11月份的工前会会议记录，在安全防控措施中多次强调密闭舱室作业确保通风良好、线带随人进出舱、禁止单人作业等，且会议记录中有马洪斌、石春占签字。
公司每月召开一次安全例会，年11月14日，程军民、王成龙组织召开月度安全例会，郎国军等人参会，例会中强调严禁未办理动火审批单私自动火，动火之前确认动火单是否办理完毕；做好每周的气带检验，合格后贴上检验标签。
项目经理程军民经常开展安全检查工作，并将检查情况、整改情况记录在安全巡检记录本上。安全经理王成龙事发当天对公司动火审批区域进行了检查，因事发5-6舱无动火作业安排，所以未到5-6舱进行巡查。
（2）北船公司。
事发区域属于总装工程部管理，根据北船公司安全生产组织体系，由公司安全环境部实行一级管理，由安全环境部现场管理四科具体负责，科长为万辉，具体由现场管理四科安全主管唐孟杰负责2号造船坞在建船舶货舱区域的安全监督检查；总装工程部搭载二区对2号造船坞也负有安全管理职责，作业长为富平吉，具体由施工员李祥光负责巡查。
年5月28日，北船公司与泰威公司签订了《职业健康安全及环境保护协议》，协议中约定北船公司的安全生产责任为负责实施对乙方职工进行本作业区域危险危害的安全生产告知和必要的知识培训，对乙方生产过程和施工现场的安全状况进行监督、检查、指导等。
年9月20日，该公司针对OCK-4#矿砂船制定了HSE管理计划，计划中明确了项目HSE方针、HSE组织及其职责、HSE检查、项目HSE检查等，HSE组织及其职责中明确HSE项目负责人、生产运行部项目主管、各级生产负责人、区域安全主管、承包商/分包商场地管理和监督等职责；项目HSE检查分为随机检查和定期检查，要求检查要形成检查报告，对于检查中发现的问题应明确纠正措施，责任人和时间表，并有专人对整改完成情况进行验证。
北船公司制定的热工作业管理规定中要求氧气/天然气胶管、气包和快速接头在使用前和使用过程中定期（每周）进行专项检查，检查合格后张贴检验标签后方可使用。北船公司于年8月2日对马洪斌，于9月13日对石春占进行了承包商新员工安全教育、职业卫生危害、环境节能、消防安全入厂教育，并进行了教育培训考试。年5月14日，总装工程部对泰威公司等单位施工管理人员进行了动火作业专项培训交底，培训内容包括氧气、天然气胶管不漏气，明火作业结束后清除余火余烟、不留隐患，专人进行看护，不得独自一人施工。
11月23日，北船公司现场管理四科安全主管唐孟杰于7时40分到达现场开始工作，约8时30分签完所有审批单。审批单中包括泰威公司明火作业申请审批单，准许动火部位及内容为左舷中部舷梯，艏楼仓库舾装件格物架，2.3.4上壁墩铁舾件，3、4货舱梯子焊接，1.2.3舱口围附件焊接，7舱后绞车基座焊接、舵机室、舵机平台挡水扁铁焊接。泰威公司未申请到5-6舱进行动火作业。唐孟杰先后进入机舱、3-4舱上下壁墩、2-3舱上下壁墩报验脚手架，接着进入双层底查看通风情况，至11时20分检查结束。总装工程部施工员李祥光约于9时30分进入5-6舱查看现场施工情况，未发现有人员作业后离开。
2、政府部门安全监管情况。
年11月1日，区工业和信息化局带领安全检查专家，对北船公司进行了安全检查，检查中发现该企业已开展双重预防体系建设，但未完善且未运行，已要求企业按照《关于建立完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制的通知》要求建设双重预防体系，按要求运行并做好一企一档。
年8月6日，区工业和信息化局向各船舶海工企业下发了《关于做好船舶海工企业分包商管理的通知》，要求迅速开展自查自纠工作，进一步规范分包商经营并建立长效机制，后北船公司于8月10日提交了《青岛北船重工承包商公司安全生产自查自纠报告》。
年6月29日，区工业和信息化局对北船公司等企业下发了《关于提报船舶海工企业分包商详细情况的说明》，要求梳理分包商详细情况。
年4月8日，下发了《关于组织造修船企业开展安全生产自查的通知》，要求船舶海工企业认真开展自查自纠。
年4月8日，向北船公司下达了《关于提报安全生产暗查暗访发现问题整改情况的通知》，并督促北船公司4月10日前整改完毕。
年11月15日，区工业和信息化局下发了《关于组织开展船舶工业安全生产通知》，并于11月17日对北船公司安全管理现状、生产车间现场等方面进行了安全生产检查，发现3处安全隐患并要求其整改。
但区工业和信息化局未组织对作业现场和北船公司外包单位安全生产工作进行检查。
二、事故经过、现场处置和善后情况
（一）事故发生经过
年11月23日早上7时30分，徐州泰威海洋工程有限公司开完早班会后，四班班长郎国军安排当天的作业任务，作业内容为修复货舱内的直梯和扶手，并安排各组作业人员的作业区域，但郎国军未向现场作业人员告知当天的准许动火作业区域。石春占、马洪斌二人一组进行作业，安排到2号船坞在建4号船2-3舱之间安装横壁墩扶手，石春占负责操作气割割具，马洪斌负责操作电焊机。
8时24分许，石春占、马洪斌二人工作完成后，石春占向郎国军打电话问接下来怎么干，郎国军说“接着往下干，周围哪还没干就先干着”，未告知具体作业区域。石春占与马洪斌出舱后发现3-4、4-5舱之间都有人在作业，施工不方便，便进入无人作业的5-6舱之间去调整下壁墩直梯。俩人先是将天然气氧气气带、电焊机电线，接着进入5-6舱内，分别将各自的工具带到下壁墩作业位置上开始作业。
作业中，焊工李玉风向郎国军询问哪里还需要进行焊接，因直梯、扶手的安装均为石春占负责，郎国军便电话联系石春占。9时53分，石春占接到郎国军的电话，郎国军询问石春占在何处，石春占说在5-6舱作业，郎国军便安排石春占带领焊工去找还需进行焊接的位置，石春占未告知马洪斌便独自出舱。石春占与焊工到达要焊接的地点发现直梯未安装，石春占便到甲板上寻找直梯，但未找到，就走到5-6舱之间原作业区域将其用的气带气源断掉（拔氧气、天然气子母扣，距离出舱间隔时间约20分钟），接着下船找直梯。因船下场地也没有，石春占就去现场办公室找配料员，配料员领着他去制造部找到直梯后，约11时24分，石春占打电话告诉郎国军下午上班后安排人员将直梯吊至甲板上，接着石春占就下班休息，期间石春占与马洪斌一直未联系。
12时40分许，石春占来到现场办公室准备去拉料，此时郎国军也在现场办公室，告诉石春占马洪斌妻子联系不上马洪斌，让他去船上找一下，石春占就与另一名工友上船进入舱内到马洪斌干活的地方寻找，俩人发现舱内全是烟，无法进入，石春占立即向公司经理程军民电话汇报，身旁的工友也给北船公司消防队打电话求救，后北船公司消防队将马洪斌从舱内救出，发现人已死亡。
（二）现场应急处置与善后情况
接报后，开发区公安分局、区安监执法局和薛家岛街道办事处相关负责人及工作人员赶到事故现场进行处置。
薛家岛街道办事处负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至11月26日死者善后及赔偿工作完成。
（三）事故造成的人员伤亡
此次事故造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）万余元，主要用于事故赔偿及善后处理。
三、事故发生的原因和事故性质
事故调查组依据现场勘查及取证资料，结合现场人员笔录、专家组意见，综合分析事故发生原因如下：
（一）直接原因
石春占严重违反公司规定。出舱后未将氧气、天然气气带拖出舱外，且未及时断掉气带气源；作业前，对气带气密性检查不认真，未发现气带与割具连接处、割具混合气阀门均存在漏气现象。致使马洪斌进行电焊作业时，气带漏气使马洪斌作业点形成相对密闭的富氧环境，电焊焊渣将其身上衣服引燃，迅速富氧燃烧致其烧伤致死。
（二）间接原因
泰威公司落实生产经营单位的主体责任不到位。
1、安全生产责任制不健全。未健全全员安全生产责任制考核制度，未明确考核标准。
2、作业安排不明确。作业前未告知现场作业人员当天的动火作业区域，对石春占、马洪斌的作业安排时，未按照《泰威公司明火作业申请审批单》中准许的动火区域指定其作业范围，致使二人误入不具备作业条件的5-6舱内作业。
3、违章指挥。郎国军违反公司规定安排石春占出舱，致使马洪斌独自在舱内进行电焊作业。
4、现场安全管理不到位。未及时发现并制止石春占、马洪斌未经审批擅自进舱作业的行为；未及时发现并制止郎国军违章安排石春占出舱的行为；未及时发现并制止石春占出舱后未将氧气、天然气气带拖出舱外，且未及时断掉气带气源的违章作业行为。
（三）事故性质
经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）刑事追责建议
1、石春占。严重违反公司制定的《装配工安全生产操作规程》，出舱后未将氧气、天然气气带拖出舱外，且未及时断掉气带气源，同时对气带气密性检查不认真，未发现气带与割具连接处、割具混合气阀门均存在漏气现象。对事故的发生负有直接责任，建议公安机关立案调查，依法追究其刑事责任。
（二）行政处罚建议
2、泰威公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条的规定，未健全安全生产责任制；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项的规定，未及时发现、制止和纠正石春占、郎国军的违章指挥、作业行为。对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。
3、冯建立，泰威公司总经理。履行公司主要负责人安全生产管理职责不到位，未健全安全生产责任制，明确考核标准；未能认真开展安全生产检查工作，对未经审批擅自进舱作业的行为检查不到位，对事故的发生负有直接领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。
（三）其他处理建议
4、郎国军，泰威公司四班班长。作业安排不明确，致使石春占、马洪斌误入不具备作业条件的5-6舱内作业；未及时发现并制止石春占、马洪斌未经审批擅自进舱作业的行为；违反公司规定安排石春占出舱，致使马洪斌独自在舱内进行电焊作业。对事故的发生负有重要责任。建议泰威公司按照其内部规定对其严肃处理，并将处理结果报区应急管理局备案。
5、程军民，泰威公司项目经理。对作业现场监督管理不到位，对事故的发生负有一定责任。建议公司按照其内部规定对其作出处理，并将处理结果报区应急管理局备案。
6、王成龙，泰威公司安全经理。对作业现场监督管理不到位，对事故的发生负有一定责任。建议公司按照其内部规定对其作出处理，并将处理结果报区应急管理局备案。
7、区工信局虽对北船公司开展多次安全检查，对检查中的安全隐患也督促北船公司进行了整改，但未深入到北船公司外包单位进行安全检查，履行对船舶修造企业安全监管职责不到位。建议区工信局向区政府作出书面检查，并报区安委会办公室备案。
七、事故防范和整改措施
（一）泰威公司要认真开展安全生产自查自纠工作，认真履行安全生产主体责任，健全全员安全生产责任制考核制度，明确考核标准；加大安全考核力度，结合本公司制定的安全生产奖惩制度，对查处的违章行为采取告诫、罚款直至解除劳动合同的措施；认真开展安全检查，对公司作业区域实行全覆盖，一经发现未经审批擅自进舱作业行为，要立即责令停止作业并出舱；加大对一线员工的安全教育培训力度，重点培训入舱、出舱作业安全注意事项和安全风险告知，确保通风良好、线带随人进出舱、严禁单人作业。
（二）北船公司。要继续深入加强对外包单位的监督管理，并在日常安全检查中督促外包单位严格执行审批单准许作业范围，防范未经审批擅自进舱作业行为的再次出现；同时要将此次事故教训传达到厂内其余外包单位，促其举一反三，确保类似事故不再发生。
（三）区工信局要扎实有效履行政府部门安全生产监督管理职责，压实责任，加大对北船公司及其外包单位的安全监督检查力度。
